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2008年1月25日 (金)

■F-2の操縦桿、もげる。1件の重大事故の背景に潜む300件の「ヒヤリ・ハット」の重要性。

 航空自衛隊のF-2支援戦闘機が21日午前、青森県三沢市沖の海上で訓練飛行中に操縦桿が折れて外れるという事故を起こした。
 
事故機のパイロットはそのまま折れて外れた操縦桿のグリップ部分を元に戻し、付け根部分を押さえながら操縦を継続。事故機は無事に三沢飛行場に着陸した。
【Technobahn 2008/1/21記事より】

Photo_14
■F-2の操縦桿(サイドスティック)

■ギャグ映画で主人公がクルマを運転していて

「あ、ハンドルがとれた!」

なんてコテコテのシーンがあったりするけれども

実際にもげてしまったらシャレにならない。

■航空機の操縦系統でそれが起きたら致命的。

しかもフライ・バイ・ワイヤの戦闘機。

配線がやられていたら万事休す、でしょ。

■F-2はこのあいだの配線誤接続による墜落事故で、ジャイロの回路設計のFEMA(Failure Mode and Effect Analysis:故障モード影響解析)が「ザル」であったことをあらわにしてしまった。

今回の「操縦桿もげ」も、その故障モード予測の範疇だったのか非常にあやしいものである。

■そういった設計チョンボを許容するつもりは全くない。

けれども、現場で働く整備士は、そんなアホな設計者を全面的に信頼することは無く、自分の感覚を総動員して確認し、誇りをもって「大丈夫だ」と自分が面倒をみた機械を使い手に送り出すものなのではないのか。

いったい現場で何が起きているのだろうか。

■チェックリストに書いてあることしか考えない「マニュアル妄信、思考停止」状態が蔓延しているのか、はたまた、まともにチェックする余裕すらない自転車操業状態なのか。

『1件の「重大事故」の背景には29件の軽微な事故、さらにその周辺には300件の「ヒヤリ・ハット」が存在する』という【ハインリッヒの法則】。

危険をともなう大抵の現場では、「ちょっとした手違い」をチームの中で共有し、「あぶない。あぶない。」とKY活動に励むものだ。(この場合のKYは「空気読めない」ではなくて【危険予知】。)

そのへんのタガが緩んでいるのかもしれない。

そう考えると他人事ではないような気もしてくる。

■しかしまぁ、よく無事に帰ってこれたもんだ。

パイロットの冷静さと技量の高さにはホント、脱帽である。

F2_pilot_2

                         <2008.01.25 記>

Dvd_f2
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■美しい空撮映像■射爆撃訓練(20mmバルカン、25ポンド訓練爆弾)■コックピット搭載カメラ映像■
  

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